Formulaire d'adhésion
à l'Association des Amis de Benjamin Péret
Nom..................................................................................................................................
Prénom..............................................................................................................................
Adresse................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Téléphone:........................................................................................................................
adresse email: ...................................................................................................................
adhère pour un an: 30 euros (1)
Etudiants et moins de 25 ans : 20 euros
soutien: 50 euros et plus (1)
(1) Entourez la formule choisie
Par virement à l’Association des amis de Benjamin Péret :
La Banque postale 45900 LA SOURCE Paris CEDEX 09
CCP n° 3870334A033
IBAN FR75 2004 1010 1238 7033 4A03 393
BIC PSSTFRPPSCE
Ou règlement par chèque à l’ordre de :
L’Association des amis de Benjamin Péret,
50, rue de la Charité, 69 002 Lyon.
Réglement depuis l'étranger par Paypal.